Dubbele chemo redt leukemiepatiënten

Een simpele verdubbeling van de dosis van een chemotherapie die al decennia gebruikt wordt, helpt ineens veel meer leukemiepatiënten. Door de ernstige bijwerkingen werd verdubbeling van de dosis nooit eerder overwogen.

Voor een experiment met een kankermedicijn is het een fantastisch resultaat: het percentage patiënten waarbij de ziekte een jaar of langer wegbleef, steeg van 57 naar 71 procent. Bij 60-plussers was de stijging iets bescheidener: van 54 naar 64 procent. En dat door een eenvoudige verdubbeling van de dosis van een al jaren bekend medicijn.

Twee onderzoeken publiceerde The New England Journal of Medicine onlangs naar chemotherapie bij acute myeloïde leukemie (AML). Beide onderzoeksteams verdubbelden de dosis daunorubicine, een middel dat groeiende cellen doodt. Het wordt gegeven in combinatie met een ander celdodend middel. Een Amerikaans team onderzocht de dosisverdubbeling bij AML-patiënten van achttien tot zestig jaar, terwijl een Nederlands/Belgisch/Duits/Zwitserse samenwerking, onder leiding van Bob Löwenberg, hematologiehoogleraar aan het Rotterdamse Erasmus-ziekenhuis, het effect bij zestigplussers onderzocht.

AML is een kanker van de bloedcellen die iets vaker bij mannen dan bij vrouwen voorkomt en ook iets vaker bij 65-plussers.

Daunorubicine is al dertig jaar op de markt. Waarom is niet eerder onderzocht wat er zou gebeuren bij hogere doses?

Löwenberg: ‘Bij de introductie van het middel is de dosering nooit goed onderzocht. Verdubbeling van het andere medicijn, cytarabine, is wel geprobeerd en dat werkte bij patiënten jonger dan zestig. Voor zestigplussers was het zo giftig dat iedereen terughoudend werd om het daarna met daunorubicine ook nog eens te proberen. Ook al omdat dit onderzoek – we begonnen er kort na 2000 mee – volstrekt haaks stond op de trend om oudere AML-patiënten milder te behandelen. Die softe aanpak werkt overigens niet, weten we inmiddels. Deze studie was niet fancy, maar heeft wel een heel verrassend resultaat. De standaardbehandeling verandert erdoor.'

De bijwerkingen van de therapie zijn fors. Ongeveer driekwart van de patiënten heeft matige, ernstige of zelfs levensbedreigende bijwerkingen. Löwenberg: ‘De AML-behandeling is de agressiefste kankerbehandeling die er is. Mensen liggen weken in een ziekenhuis. Het afweersysteem ligt stil omdat er bijna geen bloedcellen meer zijn. Je moet de mensen in die periode echt in leven houden. Een patiënt moet daar doorheen en betaalt daar ook een prijs voor. Maar de prijs is hoger als je niet behandelt, op elk moment in het verloop van de ziekte. En als je een kans op genezing wil hebben, moet je behandelen. Er is geen spontaan herstel.'

De ziekte komt meestal aan het licht als mensen zich vaak moe voelen, veel infecties krijgen, of snel blauwe plekken, bloedneuzen of andere bloedingen. Löwenberg: ‘Ze kan ook toevallig gevonden worden als je bloeddonor bent en geen klachten hebt. Bij bloedonderzoek komen daarna ernstige bloedarmoede, te weinig bloedplaatjes, of te veel of te weinig witte bloedcellen aan het licht.'

De verschijnselen zijn zo verschillend omdat leukemiecellen ontspoorde jonge bloedcellen zijn die eerst in het beenmerg groeien. Zolang ze daar zitten, onderdrukken ze de aanmaak van andere bloedcellen. Dat geeft dus tekorten in het bloed. Komen de kankercellen zelf in het bloed, dan meet het lab te veel witte bloedcellen.

Het nieuwe onderzoek pakt vooral goed uit voor fitte patiënten met een relatief goede prognose. Moeten patiënten met een hele slechte prognose – vooral ouderen – zich wel laten behandelen?

‘Ik heb eind jaren tachtig een studie gecoördineerd waarbij we oudere patiënten die chemotherapie kregen vergeleken met een aanpak van wait and see: alleen infecties bestrijden en regelmatig een bloedtransfusie. Daar kwam uit dat patiënten met die afwachtende aanpak niet alleen korter leefden, maar ook vaker ziek waren en meer in het ziekenhuis lagen. Sindsdien is het gebruikelijk om ouderen wel met chemotherapie te behandelen. Maar niet alle patiënten worden vanuit de regio naar ons behandelcentrum doorgestuurd. Er zijn oude mensen, die vaak ook andere ziekten hebben, die met de huisarts afspreken dat ze niet behandeld willen worden.'

‘Maar ik denk dat het voor de meeste mensen met een slechte prognose beter is om toch minstens één kuur chemotherapie te doen. Als hij niet aanslaat, kun je nog altijd de gebruikelijke tweede kuur achterwege laten. Met die verdubbelde dosis verdwijnt al na de eerste kuur bij 70 procent van de patiënten de kanker, voor een paar maanden of voor altijd.'

Bij 65-plussers is genezing – als de kanker langer dan vijf jaar weg blijft – zeldzaam, blijkt uit het onderzoek, maar is er wel een kans op een langer en prettiger leven, vooral in de eerste twee jaar. Bij 60- tot 65-jarigen neemt de overlevingskans na twee jaar flink toe: van 23 naar 38 procent. Het percentage jongere patiënten dat in de Amerikaanse studie genas, was spectaculair: een verdubbeling van ongeveer 20 naar 40 procent.