Baarmoederhalskanker

Ieder jaar krijgen ongeveer 700 vrouwen in Nederland de diagnose baarmoederhalskanker

Baarmoederhalskanker komt voor bij vrouwen van alle leeftijden, maar het meest bij vrouwen van 30 tot 55 jaar.  Hieronder  uitgebreide informatie omtrent baarmoederhalskanker en de vaccinatie tegen het HPV-virus dat baarmoederhalskanker kan veroorzaken.

Ter preventie van voorstadia van baarmoederhalskanker zijn er twee HPV vaccins op de markt om te voorkomen dat er een HPV besmetting kan plaatsvinden. Dit omdat het Humaan Papilloma Virus (HPV) op lange termijn kan uitgroeien tot baarmoederhalskanker.


Baarmoederhalskanker is een soort kanker die door een uitstrijkje relatief gezien makkelijk vroeg op te sporen is. Daarnaast is er een vaccin beschikbaar om baarmoederhalskanker te voorkomen, het zogenaamde HPV-vaccin. Dit vaccin is in 2009 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma voor twaalfjarige meisjes.

HPV -vaccin via het Rijksvaccinatieprogramma

Op 1 april 2008 heeft de Gezondheidsraad een advies gegeven aan de Minister van VWS om voor meisjes van 12 jaar een vaccinatie tegen baarmoederhalskanker op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Verreweg de meeste van hen hebben op die leeftijd nog geen seksueel contact. De virussen die tot baarmoederhalskanker kunnen leiden worden namelijk via seksueel contact overgebracht. Met de vaccinatie worden zij beschermd tegen infectie met dergelijke virussen. De Gezondheidsraad adviseert wel om langdurig de effectiviteit en veiligheid van de vaccins te blijven volgen.


Vaccinatie (RVP)

De eerste meisjes van 12 jaar worden in 2009 met het HPV-vaccin ingeënt. In september 2009 vindt de vaccinatie plaats van meisjes die geboren zijn op of na 1 januari 1997 en voor 1 september 1997.

Eenmalig zijn ook meisjes van 13 tot 16 jaar ingeënt omdat in die groep de meerderheid nog geen seksueel contact heeft gehad. In maart 2009 startte de inhaalcampagne voor meisjes die geboren zijn in 1993 tot en met 1996.

GGD'en verzorgen de uitnodigingen en inentingen.


Veiligheid en bijwerkingen

Wat betreft de veiligheid van het HPV-vaccin wil KWF Kankerbestrijding graag benadrukken dat elk medicijn aan strikte veiligheidseisen moet voldoen voordat het toegelaten wordt op de Nederlandse markt. Uiteraard is het belangrijk om daar toezicht op te blijven houden.

Bij ieder medicijn bestaat een risico op bijwerkingen, deze worden in de bijsluiter benoemd. Bij het HPV-vaccin kunnen op korte termijn bijwerkingen optreden zoals een rode huid, jeuk en koorts. De onderzoeken naar bijwerkingen op lange termijn lopen ongeveer 6,5 jaar. Daaruit blijkt niet dat er bijwerkingen zijn op langere termijn. De bijwerkingen zijn in een klein-schalig onderzoek onderzocht bij twaalfjarige meisjes.

Op http://www.prikenbescherm.eu/ is meer informatie over onder andere bijwerkingen te vinden. Ook heeft het RIVM een gratis telefoonnummer voor alle vragen over het HPV-vaccin 0800-3018051.


Gratis en programmatisch

De minister geeft aan het belangrijk te vinden dat vaccinatie tegen HPV via het Rijksvaccinatieprogramma gratis en programmatisch wordt aangeboden. Op deze wijze kan de aanzienlijke ziektelast van baarmoederhalskanker en het daarmee gepaard gaande persoonlijke leed in de toekomst worden verminderd. De minister benadrukt dat hij HPV vaccinatie alleen in het RVP kon opnemen als deze vaccinatie kosteneffectief is, dit betekend dat de gezondheidswinst opweegt tegen de kosten.

Het advies van de Gezondheidsraad heeft wel tot een discussie geleid. Daarbij werden argumenten aangevoerd om het HPV-vaccin niet op te nemen in het RVP: het is nog niet duidelijk of de gezondheidswinst opweegt tegen de kosten.


Hoe wordt baarmoederhalskanker veroorzaakt?

Baarmoederhalskanker wordt bijna altijd veroorzaakt door een infectie met een HPV virus, dat via het seksueel verkeer overgedragen kan worden door mannen en vrouwen. De meeste seksueel actieve mensen lopen ooit een of meer infecties op met HPV. De kans op besmetting met een (hoog-risico) HPV is groter naarmate een vrouw of haar partner meer wisselende seksuele contacten hebben. Andersom betekent het niet dat wanneer een vrouw baarmoederhalskanker heeft, zij of haar partner 'dus' meer wisselende contacten hebben (gehad).

Over het algemeen wordt de infectie door het afweersysteem van ons lichaam opgeruimd binnen 1,5 jaar. Als een infectie langere tijd op de baarmoedermond aanwezig is, kan dit leiden tot afwijkende cellen. Na een periode van vele jaren kunnen deze afwijkende cellen zich ontwikkelen tot baarmoederhalskanker. Zie ook: risicofactoren en symptomen van baarmoederhalskanker.

Cijfers baarmoederhalskanker in Nederland

In Nederland is het aantal nieuwe gevallen van baarmoederhalskanker ongeveer 700 per jaar. In 2005 overleden ongeveer 230 Nederlandse vrouwen aan baarmoederhalskanker.

Wat doet het HPV vaccin?

Het HPV vaccin is een middel om HPV besmetting te vóórkomen en waardoor baarmoederhalskanker zich niet kan ontwikkelen. Het is geen garantie dat een HPV infectie zal uitblijven. Wanneer het HPV virus al actief is kan het vaccin niet de infectie opruimen.

Geeft het HPV vaccin 100 procent garantie?

Nee, baarmoederhalskanker wordt vrijwel altijd veroorzaakt door het humaan papillomavirus (HPV). Gardasil beschermt tegen de typen 6, 11, 16 en 18 van dit virus. Het vaccin Cervarix beschermt alleen voor de typen 16 en 18. De typen 16 en 18 zijn verantwoordelijk voor 70 procent van alle gevallen van baarmoederhalskanker. De typen 6 en 11 veroorzaken ruim 90 procent van alle genitale wratten. De huidige vaccins bieden nog geen volledige bescherming.

Verschillen HPV vaccins

Gardasil en Cervarix zijn op de Nederlandse markt vrij verkrijgbaar bij de huisarts. De werking van de verschillende vaccins is iets verschillend maar voor preventie van baarmoederhalskanker beide vergelijkbaar. In Nederland wordt het HPV-vaccin Cervarix toegediend bij de vaccinatie in het RVP.

Is het vaccin alleen voor meisjes/vrouwen?

Nee, de vaccins zijn goedgekeurd voor meisjes/vrouwen van 9 tot 26 jaar en voor Gardasil ook voor jongens van 9 tot 15 jaar. Omdat de HPV infectie seksueel overdraagbaar is kunnen ook jongens beschermd worden tegen ontwikkeling van het HPV virus. De HPV vaccins mogen wettelijk gezien alleen bij deze leeftijdsgroepen gevaccinineerd worden. Bij de farmaceut lopen onderzoeken om te kijken of het mogelijk is te vaccineren bij andere leeftijdsgroepen.

Hoe vaak moet het vaccin toegediend worden?

Voor een effectieve bescherming zijn 3 vaccinaties nodig, binnen een periode van een jaar. Het advies is om 2 en 6 maanden na de 1e vaccinatie opnieuw het vaccin toe te dienen. Uw huisarts heeft meer informatie hierover.

Wie betaalt het HPV vaccin?

Via het Rijksvaccinatieprogramma is het gratis. Anderen die een HPV-vaccin willen zullen het HPV-vaccin zelf moeten betalen, tenzij uw verzekeraar een vergoedingsregeling heeft. De kosten bedragen ongeveer 125 euro per vaccinatie. (in totaal 3x 125 euro = 375 euro). Sommige zorgverzekeraars hebben in de polisvoorwaarden van hun aanvullende verzekering een vergoeding opgenomen. Het advies is om navraag te doen bij uw eigen zorgverzekeraar.

Hoeveel jaar biedt het vaccin bescherming?

Bekend is dat de HPV vaccins ongeveer 5 jaar bescherming bieden, dit omdat de meeste studies pas enkele jaren lopen. Hoeveel vaker het vaccin mogelijk nog toegediend zal moeten worden is niet bekend.

Moeten vrouwen nog een uitstrijkje laten maken?

Ja. Een uitstrijkje laten maken bij de huisarts of via het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker blijft nog steeds de methode om baarmoederhalskanker vroegtijdig op te sporen. Het HPV vaccin biedt bescherming om het HPV besmetting te vóórkomen, waardoor baarmoederhalskanker zich niet kan ontwikkelen. Zoals hierboven beschreven, het biedt nooit 100% garantie dat baarmoederhalskanker vóórkomen kan worden.
Een uitstrijkje laten maken blijft dus belangrijk!

Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker

Alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar krijgen eens in de 5 jaar een uitnodiging voor het gratis Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker. Door middel van een uitstrijkje kan baarmoederhalskanker in een vroeg stadium ontdekt worden, zelfs wanneer er nog geen klachten zijn. Zie http://www.uitstrijkje.nl/

Sinds enkele jaren wordt binnen het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker onderzoek gedaan of baarmoederhalskanker nóg vroeger opgespoord kan worden door een HPV-test toe te passen bij het afnemen van het uitstrijkje. Er wordt gekeken of deze HPV-test effectief is, hierbij worden de kosten vergeleken met de gezondheidswinst. De overheid zal moeten beslissen aan de hand van de resultaten of de HPV-test wordt opgenomen naast het uitstrijkje binnen het Bevolkingsonderzoek Baarmoederhalskanker.


Wat is het standpunt van KWF Kankerbestrijding?

Opname van HPV vaccinatie in het Rijksvaccinatie Programma zal een bijdrage leveren aan de strijd tegen kanker. Het is nog onzeker hoelang de bescherming duurt van het HPV-vaccin omdat de onderzoeken ernaar nog niet lang genoeg lopen. KWF Kankerbestrijding verwacht van de overheid dat zij hierover het publiek duidelijk informeert.

Daarom blijft goede voorlichting over voorkomen en vroege ontdekking van baarmoederhalskanker van groot belang. Want vaccinatie betekent niet dat deelname aan het bevolkingsonderzoek voor vrouwen van 30 tot 60 jaar niet meer nodig is. Ook geeft vaccinatie geen 100% garantie dat baarmoederhalskanker kan worden voorkomen. En dat adequaat reageren op klachten zoals onverwacht vaginaal bloedverlies noodzakelijk blijft.

Therapeutische vaccinatie


Hoog risico humaan papillomavirussen infecteren in het overgangsgebied van de ecto– en endo-cervix waar de beschermende epitheellaag heel dun is. Hierdoor kan het virus gemakkelijk bij de basale cellaag komen om deze te infecteren. Als deze cellen gaan delen en differentiëren zal het virus zich kunnen vermenigvuldigen.

Na infectie worden de vroege eiwitten E1, E2, E6 en E7 in de basale cel geproduceerd. De laatste 2 eiwitten hebben een transformerende werking. Therapeutische vaccins zijn daarom gericht tegen deze vroege eiwitten. De universiteiten in Leiden en Groningen werken beide aan een eigen therapeutisch vaccin. Tot nog toe zijn deze vaccins alleen gericht tegen HPV16.

Pas later in de replicatiecyclus van het virus worden L1 en L2, de kapseleiwitten van het virus geproduceerd om de vorming van nieuwe virions mogelijk te maken. Dit is de reden dat L1 en L2 de late eiwitten genoemd worden. Aangezien een nieuwe infectie alleen kan worden voorkomen door antilichamen tegen de mantel van het virus op te roepen, is L1 als uitgangspunt genomen voor de ontwikkeling van profylactische vaccins.

Profylactische vaccinatie

Momenteel zijn 2 vaccins (Gardasil en Cervarix) beschikbaar, die tot doel hebben cervixcarcinomen te voorkomen. HPV-vaccinatie maakt gebruik van VLP’s (virus-like particles) die zijn gebaseerd op het L1-capside-eiwit van bovengenoemde HPV-types. Aangezien deze VLP’s alleen uit capside-eiwit bestaat, bevatten deze niet het virale DNA-genoom en zijn ze niet infectieus. Wat betreft antigeniciteit en morfologie lijken deze deeltjes wel sterk op de normale virusdeeltjes. Deze eigenschappen maken VLP’s uitermate geschikt om te gebruiken in een vaccin. Aangezien het capside-eiwit per HPV-type anders is, zijn de VLP’s (en hiermee dus ook de vaccins) typespecifiek. Onderzoek laat zien dat HPV-vaccinatie premaligne afwijkingen aan de baarmoederhals kan voorkomen.

De antistoftiters die door profylactische vaccinatie bereikt worden, liggen 20 tot wel 100 maal boven het niveau van natuurlijke infectie.[9] Na een follow-up van ruim vijf jaar is nog steeds een zeer goede immuunrespons aantoonbaar. Er lijkt zich een plateaufase te ontwikkelen. Indien deze plateaufase inderdaad langdurig aanwezig blijft, zou dit kunnen inhouden dat een boosterinjectie ter activatie van het immuunsysteem overbodig zal zijn.

Pro en contra vaccinatie

Het vaccineren van meisjes of jonge vrouwen voordat zij seksueel actief worden lijkt het meest effectief. Door deze leeftijdsgroep te vaccineren wordt de oncogene HPV-infectie bij de bron aangepakt, en zal het ontstaan van afwijkende cellen en wellicht daardoor de incidentie van baarmoederhalskanker veroorzaakt door deze types kunnen dalen. Het effect hiervan wordt echter pas over tientallen jaren zichtbaar en is op dit moment nog niet bewezen.

Om één geval van baarmoederhalskanker te voorkomen moeten (in Nederland) ongeveer 200 meisjes worden gevaccineerd, zelfs aannemend dat de vaccinatie levenslange bescherming biedt (5 gevallen per duizend vrouwelijke inwoners zouden worden voorkomen, ongeveer 7 per duizend lopen de ziekte gedurende het hele leven op). Het aantal vaccinaties nodig om 1 sterfgeval te voorkomen is zelfs ongeveer 800. De kosten moeten in Nederland bovendien op dit moment nog door de patiënt zelf worden betaald.

 Een vaccinatie betekent ook niet dat het bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker daarna niet meer nodig is, men kan er nog steeds aan deelnemen.

Er bestaat nog geen zekerheid over de frequentie van bijwerkingen. Tegenstanders wijzen er op dat het het hier gaat om een ziekte die weinig voorkomt (baarmoederhalskanker maakt 0,3% van de sterfte van vrouwen uit) en waarvan al jaren de incidentie daalt. De Gezondheidsraad heeft op 1 april 2008 geadviseerd om de vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma op te nemen.

De eerste groep meisjes (geboren in 1993 t/m 1996) is opgeroepen voor de vaccinatie; vanaf september 2009 zouden meisjes van 12 jaar worden uitgenodigd zich te laten vaccineren. Dit is uitgesteld in verband met de verwachte grieppandemie. Er bestaan echter nauwelijks studies die zijn uitgevoerd bij deze leeftijdsgroep (12-jarige meisjes). Op dit moment wordt er volop onderzoek gedaan naar de zogenaamde catch-up-vaccinatie waarbij wordt bestudeerd of HPV-vaccinatie ook werkzaam is bij vrouwen die in het verleden reeds in aanraking zijn gekomen met het humaan papillomavirus.

Bij vrouwen die geen aanwezige HPV-infectie hebben (en dus HPV-DNA-negatief (cervix) zijn), maar wel een HPV-infectie hebben doorgemaakt (en dus seropositief (bloed) zijn), blijkt dat de vrouwen opnieuw kunnen worden geïnfecteerd met hetzelfde HPV-type als waar zij antistoffen tegen hebben opgebouwd. Het niveau van natuurlijke bescherming blijkt dus niet voldoende om herinfecties te voorkomen. Vaccinatie van deze vrouwen blijkt wel te werken als een booster en een snellere en betere immuunrespons te geven. Door deze groep vrouwen te vaccineren zou het effect van vaccinatie op het ontstaan van laesies al eerder zichtbaar kunnen worden.

Enkel bij de groep vrouwen die zowel seropositief als HPV-DNA-positief (aanwezige HPV-infectie) zijn voor HPV-types 16 en 18 lijkt vaccinatie geen toegevoegde waarde te hebben. Vaccinatie werkt dus alleen profylactisch en niet therapeutisch.

Buiten Nederland spelen zich eveneens discussies af over het nut van deze vaccinatie. In Nederland is door de producenten een uitgebreide reclamecampagne gevoerd met artikelen in populaire bladen met hulp van bekende Nederlanders. Nog niet eerder is een nieuw vaccin zo snel geïntroduceerd in het Rijksvaccinatieprogramma als het HPV-vaccin.

Combinatie met bevolkingsonderzoek

Indien het vaccin 100 procent effectief is tegen HPV16 en HPV18, kan circa 70 procent van de gevallen van baarmoederhalskanker voorkomen worden. De protectieve waarde van het vaccin voor laaggradige afwijkingen is ongeveer 14 tot 25 procent.

Door een mogelijk effect van kruisbescherming zou deze bescherming in de praktijk mogelijk breder kunnen blijken. Studies lopen momenteel om de mogelijke bijdrage van kruisbescherming in kaart te brengen. Aan de andere kant bestaat de mogelijkheid van typevervanging waarbij andere virussen dan HPV16 en HPV18 een groter aantal infecties gaat veroorzaken.

Hoewel het beschikbaar komen van een HPV-vaccin een belangrijke stap is in de bestrijding van baarmoederhalskanker, is er nog een aantal kanttekeningen te plaatsen. HPV-vaccinatie biedt geen 100% garantie dat baarmoederhalskanker wordt voorkomen. Bovendien is nog niet bekend hoe lang vaccinatie bescherming biedt.

Vaccinatie betekent daarom ook niet dat het huidige bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker (het uitstrijkje) kan verdwijnen. We moeten ervan uitgaan dat bij een eventuele introductie van HPV-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma, de screening van niet-gevaccineerde meisjes en vrouwen, maar ook van de gevaccineerde vrouwen nog tientallen jaren (mogelijk in een gewijzigde opzet) zal moeten doorgaan. Dit biedt dan ook de mogelijkheid om de effecten van vaccinatie in het echte leven te volgen. Tegenstanders wijzen er dan ook op dat dit vaccin volgens hen te snel in Nederland is ingevoerd. In onder meer Finland wordt eerst aanvullend onderzoek gedaan voor een beslissing wordt genomen over de opname in het vaccinatieprogramma.


Risico Factoren

Er is een aantal risicofactoren bekend waardoor sommige vrouwen een wat groter risico op baarmoederkanker kunnen hebben. Verstoring van het normale samenspel tussen de verschillende hormonen die invloed uitoefenen op het baarmoederslijmvlies lijkt een belangrijke risicofactor. Het langdurig inwerken van oestrogene hormonen op het baarmoederslijmvlies, zonder onderbreking door andere hormonen, progestativa, kan leiden tot baarmoederkanker:


Zo is bij vrouwen zonder of met weinig kinderen en bij vrouwen bij wie de overgang laat begint, het risico op het krijgen van baarmoederkanker iets verhoogd.

Het risico op baarmoederkanker is groter bij langdurig gebruik van oestrogenen (zoals bij overgangsklachten). Om dit risico te verminderen, worden de oestrogenen voorgeschreven in combinatie met een progestativum.

Tamoxifen is een belangrijk medicijn bij de behandeling van borstkanker. Het gebruik van tamoxifen gedurende een aantal jaren kan het risico op het ontstaan van baarmoederkanker vergroten. De goede behandelingsresultaten van tamoxifen wegen echter zwaarder dan het kleine extra risico op baarmoederkanker, ook al omdat baarmoederkanker in het algemeen goed te behandelen is. Borstkankerpatiënten die tamoxifen gebruiken, worden bij gynaecologische klachten zorgvuldig onderzocht.

Er zijn bepaalde zeldzame oestrogeen producerende tumoren van de eierstokken waardoor een verhoogd risico op baarmoederkanker ontstaat.

Bij vrouwen met overgewicht komt meer baarmoederkanker voor. Waarschijnlijk doordat in het vetweefsel een extra hoeveelheid oestrogene stoffen wordt aangemaakt.

Het Hereditair Non-Polyposis Colorectaal Carcinoom (HNPCC of Lynch syndroom) is de naam voor een erfelijke gevoeligheid voor dikkedarmkanker. Hierbij bestaat ook een groot risico op tumoren in andere organen, onder anderen het baarmoederslijmvlies.

Baarmoederkanker is, evenals andere soorten kanker, niet besmettelijk. Besmetting door geslachtsgemeenschap is dus niet mogelijk.


 
bevolkingsonderzoek baarmoederhalskanker
http://www.kwf.nl/

http://www.prikenbescherm.nl/

http://www.uitstrijkje.nl/

http://www.kwfklachtadvies.nl/

http://www.cvz.nl/